情シス勤務の方が病院への就職・転職を考えているなら、初めに医療事務を命ぜられることがあるというお話はすでに書いたとおりです。
今回はそんな方向けに、医療事務に必須の知識である診療報酬制度について簡単に説明します。
診療報酬制度とは
病院などの保険医療機関では、診療した患者の傷病名、投薬、注射等の診療内容を記入したカルテを作成し、このカルテから1か月の診療内容を集約した保険請求を行うための診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を作成します。
レセプト電算処理システム参加の保険医療機関は、電子レセプトをオンライン又は電子媒体等により、診療翌月の10日までに支払基金に提出します。また、レセプト電算処理システムに参加していない保険医療機関は紙レセプトを提出します。
病院を受診すると、一般的には保険証を提示することで窓口では３割の負担で済みますよね。では残りの７割はどうするの？というと、社会保険診療報酬支払基金や北海道国民健康保険団体連合会といった、保険料の支払いを担う組織からもらうことになります。
この仕組みが診療報酬制度です。
診療報酬点数とは
会社勤めの方の場合は社会保険（通称「社保」）といって社会保険診療報酬支払基金が支払いを管理し、自営業やフリーランスの場合は国民健康保険（通称「国保」）といって全国の国民健康保険団体連合会が管理していて、病院は患者の保険加入先によってそれぞれに医療費を請求します。
受け付けた電子レセプトは、レセプト電算処理システムのチェック機能により、患者名、傷病名、請求先である保険者番号などの請求に必要な記載事項や投薬、注射、手術などの請求点数に誤りがないかどうかといった事務点検を自動的に行うとともに、診療内容が、国が定めた保険診療ルールに適合していない項目や傷病名と医薬品の関連性のチェックを行い、疑義のあるものにはマーキングしたり電子付せんを貼付します。
病院が好き勝手に医療費を算定するわけでなく、保険診療ルールに則って請求書（レセプト）を作らなければなりません。このルールとは、「診療報酬点数に基づいた算定」を指します。
「診療報酬点数」とは、医療行為に与えられた点数です。診察、投薬、手術、ありとあらゆる行為に対して点数が決められており、点数の合計によって請求書が作られます。点数が与えられていないものは保険適用になりません。これは通称「保険外診療」と呼ばれ、全額自費負担となります。
点数の中身を知りたい方は、下記サイトを覗いてみてください。病院を初めて受診した患者に対し、「初診料」という項目を算定する場合の条件が書かれています。
・・・はい、「注」があまりに多くて読む気がしないですね？（笑） すべてを記憶する必要は勿論ないのですが、「確かこういうルールがあったはず」程度に押さえておく必要があります。
とはいえ、このルールは膨大に存在します。点数をまとめた本も845ページと大作で、全てのルールなど到底覚えきれません。冒頭に紹介した記事の中で「医療事務は経験が問われる」と書いたのは、経験が活きてくるからなのです。
ただ当然ながら、基金は病院の言い値をそのまま支払うわけではありません。
最後に
当ブログでは、病院に勤務するシステムエンジニアの私が、関係法令の改正やパソコンのトラブルシューティングなどをSE目線から紹介しています。
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